近年來，臨床研究（Investigator Initiated Trial，IIT）熱潮席卷各大醫(yī)院。

“取之于臨床，用之于臨床”，令其離一線醫(yī)生更近，離病人更近，是罕見病等頑疾患者的福音。

隨著項(xiàng)目數(shù)一路爬升，另一端的現(xiàn)實(shí)是臨床研究堪憂的低質(zhì)量。臨床資源被浪費(fèi)，損害患者的權(quán)益的問題也屢見不鮮。

“都是為了發(fā)文章”

一家五星級(jí)酒店內(nèi)，一年一度的學(xué)術(shù)會(huì)議拉開帷幕。

會(huì)議以研究者發(fā)起的臨床研究為主題——一個(gè)更洋氣的名字是IIT，Investigator Initiated Trial 。和我們常聽到的由藥企發(fā)起的新藥臨床試驗(yàn)（IND）不同，IIT由醫(yī)生發(fā)起，就其初衷而言，是真正的“取之于臨床，用之于臨床”。

現(xiàn)場(chǎng)座無虛席，幾個(gè)頭部研究團(tuán)隊(duì)依次上臺(tái)，一組組令人驚羨的研究結(jié)果在大屏上閃爍，LED屏折射的光暈讓人目眩，改變無數(shù)患者命運(yùn)的機(jī)會(huì)似乎正在眾人面前緩緩誕生。

但也不乏來自冷靜者的質(zhì)疑。坐在第三排的周琳撇撇嘴，“有效率80%？要是報(bào)8%，我們還有可能信。”

周琳在一所?？漆t(yī)院任主任醫(yī)師，屬于臨床研究的早期拓荒者。十?dāng)?shù)年前，她和同事合作嘗試進(jìn)行臨床研究，彼時(shí)無論是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)這樣的相關(guān)學(xué)科，還是倫理委員會(huì)這樣的管理機(jī)制，在國(guó)內(nèi)都尚未建立起來。樣本量需要多大，研究出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整，甚至是結(jié)題報(bào)告如何撰寫，大大小小的問題都是他們一一自學(xué)，“后來我們開玩笑，全國(guó)就咱們是專家了?！?/span>

當(dāng)年的臨床研究領(lǐng)域一片荒蕪。然而近幾年，另一個(gè)極端的走向浮現(xiàn)：臨床研究熱潮席卷各大醫(yī)院，一個(gè)科室一年能報(bào)上一百多個(gè)項(xiàng)目?？吹缴磉叺倪@種現(xiàn)象，周琳漸生失望。

“都是為了發(fā)文章?！彼毖?，“變了味兒了。”

這并不是她一個(gè)人的感受。作為一名就職于三甲醫(yī)院的青年醫(yī)生，陳浩不諱言參與臨床研究對(duì)于個(gè)人發(fā)展的好處，“如果沒有益處，沒有人愿意做?！?/span>

他告訴《健聞咨詢》，從論文的影響力和級(jí)別來說，IIT項(xiàng)目以前瞻性研究為主，比一般的回顧性研究的等級(jí)要高。而晉升也與科研成果直接掛鉤。為攀登這座看不見盡頭的天梯，臨床醫(yī)生傾力于科研似乎是順理成章的事情。

“反正我們平常也要治病嘛，把病人納入臨床研究，一舉兩得?！标惡铺寡浴?/span>

于是，臨床研究的數(shù)量一路爬升。根據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)，僅就備案的項(xiàng)目而言，IIT的規(guī)模已達(dá)IND的數(shù)十倍。

隨之而來的后果也不難想象——臨床研究的質(zhì)量普遍堪憂。

“能有10%的項(xiàng)目合格就不錯(cuò)?！敝芰諢o奈又痛心，“不僅浪費(fèi)臨床資源，更重要的是嚴(yán)重?fù)p害患者的權(quán)益。”

一位參與IIT核查工作多年的研究員接受媒體采訪時(shí)提到，進(jìn)行項(xiàng)目核查時(shí)，未進(jìn)行倫理審查、未簽署知情同意書或知情同意書與研究方案表述不一致、關(guān)鍵數(shù)據(jù)不可溯源等問題屢見不鮮。

周琳曾和院內(nèi)一位年輕的外科醫(yī)生聊到臨床研究，對(duì)方也困惑：一線醫(yī)生的時(shí)間精力如此有限，我究竟該做什么？是認(rèn)真做好每一個(gè)手術(shù)，還是埋首于案頭和科研處？

這讓周琳想到十多年前，那段少數(shù)人蹣跚學(xué)步但對(duì)臨床研究的意義充滿信念感的日子。她感慨，“時(shí)代變了，初心還在嗎？”

究竟為何變味？

相較于新藥臨床試驗(yàn)，IIT“取之于臨床，用之于臨床”，離一線醫(yī)生更近，離患者更近。

李凌是一家腫瘤?？漆t(yī)院科學(xué)委員會(huì)的主任委員，對(duì)臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)性審查，是她日常的一項(xiàng)重要工作。

翻開一份厚厚的申報(bào)材料，李凌會(huì)著重關(guān)注兩點(diǎn)：一是合理性，即項(xiàng)目是否符合現(xiàn)有的醫(yī)療知識(shí)和理論體系，是否具有一套完備嚴(yán)密的證據(jù)體系；另一方面，對(duì)于已有較為成熟的治療手段的疾病，啟動(dòng)一個(gè)新的研究項(xiàng)目在臨床上的必要性體現(xiàn)在何處。

關(guān)注臨床研究多年，李凌承認(rèn)晉升制度催生的項(xiàng)目不在少數(shù)。但總有那么幾次，當(dāng)她的目光在文字間巡脧時(shí)，一種更純粹的熱忱透過紙頁撲面而來，既是對(duì)新知的渴求，又有對(duì)患者的關(guān)照，令她動(dòng)容。

對(duì)一些頑疾而言，如惡性疾病、復(fù)發(fā)多次的病癥以及罕見病，患者長(zhǎng)久行走于黑暗中，臨床研究是照進(jìn)他們世界的一束光。

陳浩對(duì)《健聞咨詢》解釋，這類疾病大多沒有一個(gè)明確的診療指南，臨床上常常會(huì)超適應(yīng)癥用藥。所謂超適應(yīng)癥用藥，是和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性相關(guān)、約定俗成的用藥，沒有經(jīng)過大量人群驗(yàn)證，也沒有寫進(jìn)藥品說明書。但這種創(chuàng)新性的臨床療法需要循證學(xué)依據(jù)做支撐，否則臨床用藥合理性存疑。

IIT的意義正在于此?！懊恳豁?xiàng)臨床研究都能解決一項(xiàng)潛在的爭(zhēng)議”，讓醫(yī)生放開手腳，為艱難求生的患者帶來希望。

那么，臨床研究究竟為何變了味？

一方面，發(fā)文章、評(píng)職稱的壓力避無可避。和身邊的一線醫(yī)生私下交流時(shí)，李凌經(jīng)常聽到他們抱怨，做科研像是被推著走，被動(dòng)且疲憊。

晉升的需求“合情合理”，只是若出發(fā)點(diǎn)僅限于此，研究目標(biāo)便會(huì)出現(xiàn)偏差，動(dòng)作難免變形。當(dāng)談到如何判斷一個(gè)臨床研究項(xiàng)目的價(jià)值，陳浩顯得有些支吾?；颊哂兴芤妗⑴R床有所突破自然是目標(biāo)，但研究的假設(shè)得到驗(yàn)證，盡快順利結(jié)項(xiàng)同樣也很重要。

結(jié)果是大量研究止于“紙面上”。“成果如果不能轉(zhuǎn)化，實(shí)際意義不大?！币晃蝗揍t(yī)院的院長(zhǎng)表示。

“醫(yī)生們也是被逼的是一點(diǎn)兒招兒都沒有。”李凌慨嘆，“只能呼吁改變中國(guó)的這種晉升機(jī)制?！?/span>

另一方，一些地方孱弱的監(jiān)管難辭其咎。如前文所述，由研究者發(fā)起的臨床研究數(shù)量遠(yuǎn)高于由藥企發(fā)起的項(xiàng)目數(shù)，這是由于很多地區(qū)對(duì)IIT的管理遠(yuǎn)沒有對(duì)IND那樣嚴(yán)格。二者歸屬的監(jiān)管部門不同，而監(jiān)管的完善依賴于人力、物力和財(cái)力的保障，現(xiàn)階段仍力有不逮。

前述院長(zhǎng)直言，“我們?nèi)粘９ぷ鳑]有感受到什么監(jiān)管?！?/span>

這讓一些藥企看到了可乘之機(jī)。大多數(shù)IIT項(xiàng)目的資金來源是醫(yī)院，但李凌也坦言，“咱們說真實(shí)一點(diǎn)，很多時(shí)候廠家會(huì)很迂回地去做這個(gè)事，打著IIT的名號(hào)做研究。可能廠家確實(shí)想做關(guān)于不良反應(yīng)和適應(yīng)癥的研究，但是他們最后還是為了推銷產(chǎn)品?！?/span>

制度的桎梏和落后的監(jiān)管纏繞在一起，使得現(xiàn)實(shí)偏離初衷。

可借鑒的保護(hù)網(wǎng)

臨床研究的“黃金時(shí)代”不再。但現(xiàn)狀并非沒有被撬動(dòng)的可能。其中一種可借鑒的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)院編織出一道細(xì)密的保護(hù)網(wǎng)，為醫(yī)生托舉出一個(gè)安心從事臨床研究的環(huán)境。

在部分醫(yī)院，這種愿景正在逐漸走向現(xiàn)實(shí)。比如林晨任職的醫(yī)院。

保護(hù)網(wǎng)的關(guān)鍵是醫(yī)院管理層對(duì)于改變現(xiàn)狀的意愿。去年的一場(chǎng)座談會(huì)上，院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)合科學(xué)委員會(huì)、倫理委員會(huì)以及一線醫(yī)生們圍坐在一起，討論醫(yī)生在臨床研究中遇到的問題。

輪到林晨發(fā)言時(shí)，他訴說了自己的困惑：一線醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，但對(duì)細(xì)胞、基因等微觀層面的致病機(jī)理了解的不多，也不熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前沿發(fā)展，做研究時(shí)常常覺得力不從心。

就在今年，科研中心成立，團(tuán)隊(duì)由專攻基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的博士或博士后組成。每當(dāng)林晨在臨床中遇到疑難，或者模模糊糊地有了一些想要研究的方向，他就會(huì)到科研部門串串門，暢談一番。作為臨床醫(yī)生，他和科研專家的知識(shí)結(jié)構(gòu)既互補(bǔ)又互通。對(duì)談間，紛雜不成形的想法逐漸露出輪廓，“每次交流完都恍然大悟?！?/span>

對(duì)比之下，大多數(shù)醫(yī)院尚不具備建設(shè)科研中心的資源，有的只是科研處。醫(yī)生大多是在趕著發(fā)文章之前向科研處求助，請(qǐng)相關(guān)同事幫忙統(tǒng)計(jì)和整理數(shù)據(jù)。

科研中心的介入前置于科學(xué)性審查，相當(dāng)于從idea階段對(duì)項(xiàng)目做了一道預(yù)審，在林晨的理解里，“類似于一個(gè)成果轉(zhuǎn)化的中樞大腦”，科研處則是后置的角色，“幫助醫(yī)生快速發(fā)paper”。

同時(shí)，一線醫(yī)生的科研時(shí)間也得到進(jìn)一步保障。和前文提到的外科醫(yī)生一樣，過去林晨經(jīng)常覺得時(shí)間精力不夠，“照顧臨床患者已經(jīng)花去大量時(shí)間了?！?/span>

他不用再為這個(gè)問題困擾。每個(gè)項(xiàng)目配備有充足的人手，一般是一名Pi（主要研究者）帶兩位Sub-i（助理研究者）、搭配一到兩位研究護(hù)士的結(jié)構(gòu)，具體的分工會(huì)在團(tuán)隊(duì)搭建之初便確定好。

研究遇阻時(shí)，他也不用一個(gè)人干著急了，團(tuán)隊(duì)所有醫(yī)護(hù)一起分析問題和原因：比如受試者招募速度慢于預(yù)期，是因?yàn)檠芯糠桨冈O(shè)計(jì)得不周全，還是因?yàn)閷?duì)患者類型和患者量的預(yù)估有誤。

質(zhì)控團(tuán)隊(duì)會(huì)每周檢查在做項(xiàng)目的進(jìn)展，“所有數(shù)據(jù)都會(huì)看一遍，包括新入組和隨訪的?！彪S著項(xiàng)目數(shù)的增長(zhǎng)，質(zhì)控員的規(guī)模也在同步擴(kuò)增。

這張保護(hù)網(wǎng)的效果顯著。一個(gè)明顯的變化是，越來越多的醫(yī)生主動(dòng)參與臨床研究。

在林晨的醫(yī)院，目前研究團(tuán)隊(duì)總計(jì)超過八十人，而在兩年前，這個(gè)數(shù)字不過二十。

“臨床是土壤，科研部門是催化劑，醫(yī)院是保護(hù)網(wǎng)?！绷殖空f，“就這樣，種子慢慢長(zhǎng)成茁壯的小樹苗?！?/span>

撰稿 | 喬雨萌

責(zé)編 | 鐘文

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