河南省衛(wèi)生系列副高級(jí)職稱評(píng)審普通外科病歷要求

在評(píng)審普通外科病歷時(shí)，醫(yī)生需要確保病歷內(nèi)容完整，準(zhǔn)確，清晰，并且具有足夠的證據(jù)支持。以下是一份符合河南省衛(wèi)生系列副高級(jí)職稱評(píng)審普通外科病歷要求的病例。

病例名稱：XXX 普通外科病歷

病人姓名：XXX

性別：男

年齡：45歲

醫(yī)院名稱：XX 醫(yī)院

評(píng)審日期：2023年2月18日

評(píng)審醫(yī)生：XXX

評(píng)審專家：XXX

病歷摘要：

該患者為45歲男性，因右下腹部疼痛和包塊就診于XX 醫(yī)院普通外科。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者右下腹部有一個(gè)大小約為40x30x20cm的包塊，表面平滑，無(wú)紅腫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)滲液。

醫(yī)生經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論和檢查，確診為右下腹部巨大包塊良性病變。治療方案為手術(shù)切除。

病歷正文：

1. 病史

該患者45歲，從未患有其他疾病。2月14日，患者因右下腹部疼痛就診于XX 醫(yī)院普通外科。醫(yī)生檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右下腹部有一個(gè)大小約為40x30x20cm的包塊，表面平滑，無(wú)紅腫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)滲液。醫(yī)生懷疑該包塊可能是一個(gè)腫瘤或異物，于是進(jìn)行了X光和B超檢查。

2. 體格檢查

該患者身材高大，體型健碩，精神可。醫(yī)生在檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者右下腹部疼痛明顯，無(wú)觸痛，無(wú)觸及包塊。醫(yī)生詢問(wèn)患者病史和體格檢查情況時(shí)，患者回答問(wèn)題清晰，語(yǔ)言流暢。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

該患者的X光和B超檢查均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常。