常李榮，解放軍第306醫(yī)院，藥學(xué)部

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)派生于臨床流行病學(xué)，是自20世紀(jì)70年代后期開始形成和發(fā)展的一門新興學(xué)科，它遵循科學(xué)證據(jù)的科學(xué)，是一種關(guān)于臨床決策思維及行為的原則和方式，提倡對(duì)患者的診治決策應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可獲得的最好臨床研究證據(jù)以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。目前已形成了系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)專業(yè)群，如循證醫(yī)療、循證決策、循證內(nèi)科、循證藥學(xué)等。作為專業(yè)群體之一的循證藥學(xué)(evidence-based pharmacy)意為“遵循證據(jù)的藥學(xué)”，它是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸。

藥事管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作中重要組成部分，循證藥學(xué)是貫穿藥學(xué)研究和實(shí)踐的決策方法之一，在藥事管理諸多方面發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。以下分別敘述：

一、臨床藥師開展藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)與藥學(xué)實(shí)踐

藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)(medication use evaluation，MUE)的主要目的是評(píng)價(jià)藥物治療效果，促進(jìn)藥物治療的優(yōu)化，防止發(fā)生與藥物相關(guān)的問題、改善病人的安全性，最大限度地降低藥物治療的費(fèi)用，從而使藥物應(yīng)用達(dá)到高效、安全、經(jīng)濟(jì)這一合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。它是一種改進(jìn)用藥行為的方法，著眼于對(duì)用藥過程的評(píng)價(jià)和改進(jìn)，以達(dá)到優(yōu)化病人治療結(jié)果的目的。藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)可用于一個(gè)藥物或一類藥物、疾病狀態(tài)或條件、藥物應(yīng)用過程(如開處方、藥品調(diào)配、給藥和監(jiān)測(cè))或特殊治療的結(jié)果。既往評(píng)價(jià)藥物的治療效果多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)，即根據(jù)某一藥物對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo))，如血壓、血液流變學(xué)指標(biāo)、血液生化指標(biāo)或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對(duì)某些疾病的療效。目前，藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要使用當(dāng)前最佳的臨床證據(jù)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)有助于揭示藥物治療效益和風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)性。實(shí)施步驟為：(1)根據(jù)臨床需求，提出藥物治療問題；(2)尋找藥物治療證據(jù)：包括病例報(bào)告、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、回顧性研究、隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)（RCCT）、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析，其中RCCT是最佳的研究方法；(3)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，包括對(duì)一項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、步驟、分析和解釋的詳細(xì)評(píng)判；(4)應(yīng)用循證結(jié)果，進(jìn)行臨床抉擇。

臨床藥師應(yīng)用循證藥學(xué)的方法開展藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)與藥學(xué)實(shí)踐決不僅僅是就某一題目查閱文獻(xiàn)，它包括識(shí)別和歸納成一個(gè)臨床迫切需要解決的問題，查找證據(jù)、嚴(yán)格分析并評(píng)價(jià)證據(jù)，運(yùn)用最佳證據(jù)評(píng)價(jià)藥物，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中并做出好的藥物治療決策，在這些工作中，需要臨床藥師的具有扎實(shí)的臨床專長(zhǎng)和病理生理學(xué)知識(shí)，同時(shí)必須考慮患者的情況、價(jià)值和偏好等，只有這樣，才能做出遵循循證臨床實(shí)踐(evidence-based practice)，即在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，根據(jù)最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的選擇進(jìn)行最佳的臨床決策。

二、指導(dǎo)藥物遴選及新藥準(zhǔn)入

新藥準(zhǔn)入及藥物遴選是經(jīng)常性且重要的藥事工作。新藥的準(zhǔn)入即決定某一藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首次使用。目前，新藥準(zhǔn)入多由藥事管理委員會(huì)依據(jù)生產(chǎn)廠家提供的資料以及專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)討論決定，受藥商宣傳的影響和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的限制，有時(shí)可能會(huì)做出一些不準(zhǔn)確、不客觀、甚至錯(cuò)誤的決定。循證醫(yī)學(xué)擁有一套完整的收集、篩選、分析資料和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)方法，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)安全、有效、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的新藥，克服主觀偏倚，提供一個(gè)客觀公正的手段。循證評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面的檢索證據(jù)，科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)證據(jù)以及合理的使用證據(jù)。我國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局藥品評(píng)價(jià)中心在2002年基本藥物調(diào)整工作中進(jìn)行了循證評(píng)價(jià)的試點(diǎn)。此后，采取多種辦法深入開展藥物品種循證評(píng)價(jià)研究，并逐步探索出一套相對(duì)完善的藥品循證技術(shù)規(guī)范，從而編寫藥物目錄同時(shí)，將逐步把基本藥物與標(biāo)準(zhǔn)治療指南相結(jié)合。目前一些發(fā)達(dá)國(guó)家均以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、疾病治療指南，使廣大患者享受到療效最高、價(jià)格低廉的最佳衛(wèi)生服務(wù)。

三、提高臨床處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量

按照循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想，采用描述性分析方法，闡述建立處方點(diǎn)評(píng)，不斷提高臨床處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。

處方通常包括門急診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑。對(duì)象可以是某種藥物、某類藥物、某類疾病治療用藥的處方，也可以是某醫(yī)生、某臨床科室的處方或某病例。從時(shí)間上來看，可以是某日、某段時(shí)間的回顧性點(diǎn)評(píng)，也可以是前瞻性處方點(diǎn)評(píng)。

處方點(diǎn)評(píng)主要采取每?jī)芍茈S機(jī)抽檢和重點(diǎn)針對(duì)性抽取一定數(shù)量處方和住院病歷的方式。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室和藥學(xué)部組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥的處方提出合理化建議。重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)在處方調(diào)劑、臨床查房、病歷用藥質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的明顯不合理用藥。對(duì)于藥品異動(dòng)監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的濫用藥物，如無適應(yīng)癥用藥以及超大量用藥情況予以院周會(huì)通報(bào)批評(píng)，責(zé)令有關(guān)病區(qū)或醫(yī)生及早整改。

四、按照循證醫(yī)學(xué)原則，探討改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制措施

1、研究設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的理論依據(jù)。以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國(guó)務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》和衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》為政策指南，探討“實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，探索開展有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的理論依據(jù)、策略研究和具體實(shí)施辦法。

2、明確藥事服務(wù)費(fèi)的定義和范圍。藥事服務(wù)費(fèi)又稱處方調(diào)劑費(fèi)（dispensing fee），是指藥劑師及其相關(guān)藥事成本的統(tǒng)稱。從本質(zhì)上講，收取藥事服務(wù)費(fèi)的基本動(dòng)因是醫(yī)藥分開，在西方國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)一開始就是兩個(gè)不同的體系，藥事服務(wù)和醫(yī)療保健及護(hù)理保健構(gòu)成了衛(wèi)生保健的三大支柱。而藥事服務(wù)費(fèi)正式用來解決藥劑師的服務(wù)及其藥品管理儲(chǔ)存的成本問題。按照觀點(diǎn)不同，藥事服務(wù)費(fèi)的范圍包括藥品運(yùn)行全成本、單純藥師勞務(wù)觀點(diǎn)和處方費(fèi) 藥事服務(wù)費(fèi)等三類。

3、藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)提供的服務(wù)。藥劑師的專業(yè)責(zé)任不是簡(jiǎn)單填寫處方，而是要通過咨詢、信息服務(wù)和教育提供衛(wèi)生保健服務(wù)等。藥劑師要對(duì)每一份處方提供一下服務(wù)：(1)審核藥物交叉反應(yīng)并與醫(yī)生討論相關(guān)用藥問題；(2)在適合劑型的容器內(nèi)精確調(diào)配藥物；(3)確認(rèn)病人得到以下問題的完善指導(dǎo)，如藥品的用量、用藥時(shí)間、用藥周期、副作用及處理；(4)在需要時(shí)間向病人及其家人提供疾病信息；(5)保證病人知道他為什么用藥，他如何確定藥物在起作用，如果藥物似乎沒有起租用應(yīng)該做什么；(6)發(fā)現(xiàn)和弄清不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)，當(dāng)這些反應(yīng)發(fā)生時(shí)提出適當(dāng)?shù)奶幹梅椒ā?/p>

4、藥事服務(wù)費(fèi)的收取標(biāo)準(zhǔn)和方法。藥事服務(wù)費(fèi)可根據(jù)處方次數(shù)、處方價(jià)格、處方藥品項(xiàng)目數(shù)量、用藥時(shí)間和支付意愿來確定。有專家認(rèn)為，無論治療成本如何，藥劑師所提供的專業(yè)服務(wù)和程度是相同的，所需費(fèi)用也應(yīng)該相同；有些專家認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)該與處方價(jià)格決定，按照不同處方價(jià)格確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；也有專家認(rèn)為可以按照收服務(wù)方意愿確定價(jià)格，我國(guó)一定平均可定在10~20元。

5、306醫(yī)院提高醫(yī)院藥事管理水平的具體舉措。

(1)加強(qiáng)培訓(xùn)：要求部門全員學(xué)習(xí)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的基本理論和方法，將檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫和官方網(wǎng)站，對(duì)納入文獻(xiàn)分類和分級(jí)，充分利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和藥事服務(wù)，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，提升醫(yī)療質(zhì)量。

(2)加強(qiáng)藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。藥品實(shí)行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā)，保證藥品庫存完好率100%。

(3)定期隨機(jī)點(diǎn)評(píng)處方調(diào)劑質(zhì)量：抽查處方100張，了解執(zhí)行《處方管理辦法》等執(zhí)行落實(shí)的情況。每?jī)芍荛_展一次處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，對(duì)處方規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行核查及反饋。

(4)嚴(yán)格落實(shí)臨床藥師職責(zé)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各科室的臨床藥學(xué)與不良反應(yīng)情況，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)隨時(shí)處理，杜絕不發(fā)生或少發(fā)生醫(yī)療隱患；重點(diǎn)突出監(jiān)管麻醉藥品、精神藥品管理執(zhí)行情況，做到專人專管，確保毒麻藥品使用零差錯(cuò)；藥事服務(wù)人員持證上崗，規(guī)范藥事服務(wù)行為，確保醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)藥學(xué)部服務(wù)滿意度≥90%。

循證醫(yī)學(xué)的新模式引導(dǎo)著我們由單純經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維向遵循科學(xué)證據(jù)的思維轉(zhuǎn)變，這是一個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)完全從病人根本利益著想，充分體現(xiàn)了科學(xué)規(guī)范治療的概念，科學(xué)規(guī)范治療不但有效，而且減少費(fèi)用。循證醫(yī)學(xué)為藥品驗(yàn)證制定了一套科學(xué)的規(guī)范，將一些毒副作用較大、又不能改善病人預(yù)后、價(jià)格昂貴的藥品淘汰出去，凈化了藥品市場(chǎng)。循證醫(yī)學(xué)可以為政府衛(wèi)生主管部門制定政策法規(guī)，合理分配使用衛(wèi)生資源，提供科學(xué)證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)向人們提供了一套嶄新的理念、思路和方法，它以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，為臨床診治提供最佳的診治保健方案；也為國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門提供最佳的決策依據(jù)，使有限的衛(wèi)生資源得到更合理的配置，最終造福于廣大患者和民眾。